ДВС-синдром

Основные механизмы патогенеза ДВС-синдрома:

Под влиянием различных этиологических факторов происходит активация свертывания крови, образование тромбина, распространенное отложение фибрина и тромбообразование в микроциркуляторном русле. Последнее вызывает активацию и повышенный расход основных антикоагулянтов (антитромбин III, протеины С и S) и тромбоцитов с последующим их дефицитом (коагулопатия и тромбоцитопения потребления), что способствует развитию геморрагического синдрома. Возникновению последнего также способствует активация системы фибринолиза и протеолизаи 

Основные патогенетические факторы:

Повреждение тканей и поступление в кровоток прокоагулянтов.

1. Большинство этиологических факторов вызывает повреждение тканей и поступление в кровь большого количества тканевого тромбопластина (фактора свертывания III).

2. Под влиянием тканевого тромбопластина происходит активация внешнего пути активации свертывания крови.

3. Поступление тканевого тромбопластина в кровь наблюдается приакушерско-гинекологическойпатологии (тромбопластином богаты плацента, плод, околоплодные воды), при злокачественных опухолях, при сепсисе, лейкозе, массивных травмах, обширных хирургических вмешательствах.

Гиперпродукция прокоагулянтов системой мононуклеарных фагоцитов.

1. К системе мононуклеарных фагоцитов относятся моноциты и тканевые макрофаги.

2. Они выделяют в кровь вещества, инициирующие процесс свертывания крови, что играет роль в развитииДВС-синдромапри тяжело протекающей инфекции (менингококковый, стрептококковый сепсисы), злокачественных новообразованиях.

Повреждение эндотелия и активация внутреннего пути свертывания крови.

1. Под влиянием этиологических факторов происходит повреждение эндотелия и обнажение коллагена с изменением антитромботического потенциала эндотелия на тромбогенный.

2. Поврежденный эндотелий в большом количестве продуцирует прокоагулянтные вещества: тканевой тромбопластин, цитокины (фактор некрозаопухоли-αи интерлейкины), факторы свертывания V и XI, тромбоксан, ингибиторы активатора плазминогена.

3. В местах повреждения эндотелия адсорбируются факторы свертывания XII, XI, IX, кининоген и прекалликреин.

4. При активации этих факторов образуется протромбиназный комплекс и иницируется свертывание крови.

5. Этот механизм играет большую роль в развитии ДВС синдрома при распространенном атеросклерозе артерий, системных васкулитах, протезировании сосудов и клапанов сердца, под влиянием эндотоксинов грамотрицательных бактерий и вирусов, при тяжелых ожогах, аллергических реакциях.

Агрегация форменных элементов крови.

1. ПриДВС-синдромепроисходит активация тромбоцитов, повышение их адгезивноагрегационной функции и выделение в кровоток тромбоцитарных факторов.

2. Стимуляция тромбоцитов приводит к формированию многочисленных внутрисосудистых микроагрегатов и микротромбов.

3. Также наблюдается агрегация эритроцитов, образование «сладжей», фрагментация и деформация, сокращается продолжительность их жизни, развивается внутрисосудистый гемолиз.

4. Высвобождение большого количества аденозинфосфата из разрушающихся эритроцитов способствует усилению агрегации тромбоцитов. Возможно также образование лейкоцитарных тромбов, чаще всего отмечается у больных лейкозами.

Интенсивное образование тромбина и развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

1. Активация системы свертывания крови по внешнему и внутреннему путям приводит к образованию тромбина.

2. Под влиянием интенсивно образующегося тромбина происходит гидролиз фибриногена до фибринопептидов А и В.

3. Далее активированный фактор XIIIа в присутствии ионов Са++превращает растворимый фибринполимер в стабильный фибриновый сгусток.

4. Образовавшиеся микротромбы вызывают обструкцию микроциркуляторного русла и полиорганную недостаточность (гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома).

Снижение функции противосвертывающих и противоагрегационных механизмов.

1. Развитие диссеминированного внутрисосудистого тромбообразования в гиперкоагуляционной фазе приводит к активации противосвертывающих механизмов с быстрым их истощением, что способствует дальнейшему формированию тромбов в циркуляции.

Развитие коагулопатии и тромбоцитопении потребления.

1. Чрезмерная активация гемостаза приДВС-синдроме,интенсивное образование микротромбов и агрегатов тромбоцитов приводит к истощению факторов свертывания и длительному снижению количества тромбоцитов в периферической крови в связи с интенсивным их использованием в процессе коагуляции.

2. Развивается коагулопатия и тромбоцитопения потребления, что проявляется резким снижением содержания в крови фибриногена, протромбина, факторов свертывания и тромбоцитов.

3. В результате истощения этих факторов развивается геморрагическая фазаДВС-синдрома.

4. Появлению кровотечений способствует также активация фибринолиза.

Активация фибринолитической и протеолитической систем.

1. Одним из важнейших механизмов активации фибринолиза является продукция эндотелием тканевого активатора плазминогена.

2. Фибринолиз стимулируют также тромбоцитарные и лейкоцитарные активаторы.

3. Активированный протеин С подавляет выделение эндотелием ингибитора активатора плазминогена, вследствие чего усиливается поступление в кровь активатора плазминогена.

4. Опухолевые ткани и лейкемические (бластные) клетки также содержат вещества, активирующие плазминоген.

5. Активация фибринолитической системы приводит к активному лизису тромбов в сосудистом русле, вследствие чего в крови накапливаются продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ).

6. Часть плазмина расщепляет фибриноген и другие нестабилизированные продукты его превращения –фибрин-мономеры,комплексыфибрин-мономеровс фибриногеном.

7. Таким образом, под влиянием плазмина одновременно происходят фибринолиз и фибриногенолиз с накоплением в крови продуктов деградации фибрина и фибриногена. 

8. Часть этих веществ выводится системой мононуклеарных фагоцитов, другая – взаимодействует с фибрин-мономерамии нарушает их дальнейшую полимеризацию в итоге образуютсяфибрин-мономерныекомплексы, устойчивые к действию тромбина.

9. ПДФ обладают выраженным действием на гемостаз:

• ингибируют действие тромбина;

• ингибируют полимеризацию фибрина;

• нарушают функцию тромбоцитов;

• нарушают выделительную функцию ретикулоэндотелиальной системы

1. Таким образом, ПДФ, накапливаясь в большом количестве, вызывают развитие геморрагического синдрома у больных сДВС-синдрому.

2. ПДФ могут также повреждать сосуды легких, приводя к развитию респираторногодистресс-синдрома.

3. При ДВС-синдромепроисходит активация калликреинкининовой системы и системы комплемента, развивается «гумо-рально-протеазныйвзрыв».

4. В крови появляются интерлейкины и свободные радикалы, способствующие дальнейшему повреждению эндотелия и продукции эндотелием тканевого тромбопластина – основного прокоагулянта, запускающего ДВС-синдром.